2013年3月23日 星期六

膝蓋的運動傷害--前十字韌帶斷裂

先來看看膝關節的結構

膝關節主要由三個「骨頭」組成,分別是股骨(大腿)、脛骨(小腿)和髕骨(膝蓋骨)。上面是股骨,下面是脛骨,前面是髕骨。
骨頭之間藉著「韌帶」來連接和固定,有四條主要韌帶,分別是內側副韌帶、外側副韌帶、前十字韌帶和後十字韌帶。這四條主要韌帶像強韌而有彈性的繩索一般把膝蓋連結起來,提供膝關節的活動和維持關節穩定。
內側副韌帶、外側副韌帶分別在膝蓋的內外兩側; 前十字韌帶和後十字韌帶則在膝蓋裡面交叉形成十字形。


另外在骨頭和骨頭之間還有關節軟骨和半月板,提供避震,減少骨頭之間撞擊和磨擦。

前十字韌帶損傷怎麼發生的

比較容易發生在一些較劇烈的運動,如棒球、籃球、足球和滑雪等。有些人會合併有其他的損傷,包括半月板、關節軟骨或其他的韌帶損傷。
常發生在以下幾種情形:活動瞬間改變方向,快速活動中突然停止,不正常的跳躍著地,跑步時突然減速,直接的撞擊等。
一般前十字韌帶的損傷常見完全斷裂,部份斷裂的較少。

受傷後會有什麼症狀

疼痛,腫脹,關節不穩定,有些動作會有困難,走路會不舒服。
其中約1/3的人在受傷當下會聽到「啪」的聲音,可能休息幾天,疼痛症狀會減緩,可以正常行走,但常常會因關節不穩定而又反覆受傷。
若膝關節長期處在不穩定狀況下,高達9成的人可能在一段時間後出現半月板損傷,而約有7成的人會出現軟骨磨損,因而出現膝關節提早退化的情況。

可能會做那些檢查

一般的理學檢查就大致可判斷出韌帶的損傷。包括Lachman's Test, anterior drawer test。
如果需要的話,還可能配合X光確認有無骨頭損傷,MRI(核磁共振)則可看到受傷軟組織(韌帶、半月板、軟骨)的影像。

西醫治療

一般來說,治療方式取決於患者各別的狀況,考量因素包括年齡、受傷的程度、日後活動量的需求以及關節的穩定度。

以下狀況考慮手術治療:
1、年輕人。
2、日後仍會從事劇烈或大量運動的人。
3、關節穩定度很不好,影響日常行走者。
4、合併其他組織損傷(如側副韌帶、半月板、關節軟骨或關節囊)的患者。

以下考慮保守治療:
1、年紀較大。
2、日後不會從事劇烈或大量運動的人。
3、關節穩定度不錯的。
4、若只是部份斷裂,並未全斷,且關節穩定度還不錯的。
5、兒童生長板還沒癒合的。

保守治療

已斷裂的前十字韌帶如果不手術並不會自己接回去,如果整體來說膝蓋穩定度還不錯,醫生建議用保守治療者,治療方式會包括膝蓋護具的使用,適當體重的維持(過重者建議減重)和復健治療以維持肌肉力量和重建膝關節的功能。

受傷後,在手術前,也需進行復健運動, 重點在股四頭肌肌力的鍛鍊和膝蓋活動度的恢復,一般在4~6週的復健後,都可應付日常的行走和一般的活動。

手術治療

一般會等局部發炎情形穩定,關節腫脹減少、活動度較為恢復,再進行手術,至少三週以上,太早開刀反而會有關節纖維化的風險,而影響術後關節活動的恢復。但也不宜間隔太久(超過6個月),以免因關節不穩定造成其他組織後續的傷害。

而術前的復健運動也會對手術的結果有正面的幫助。

治療方式以內視鏡進行,手術截取其他肌腱(髕骨肌腱、腿後肌肌腱或股四頭肌腱)或異體移植物移植到膝蓋做韌帶重建。
一般主要以髕骨肌腱、腿後肌(又稱膕繩肌)肌腱為主。

不同的移植物各有不同的優缺點:

髕骨韌帶
對於運動員或膝關節活動量大的人,不需常進行跪姿的人,常採用此種。研究指出,比起腿後肌肌腱,髕骨肌腱移植失敗率更低。截取肌腱時會包含兩端的骨頭,因此固定性較好。
可能的後遺症包括術後膝蓋前面疼痛、跪姿疼痛、少數術後關節僵硬,少數會有髕骨骨折的風險。

腿後肌肌腱
比起髕骨肌腱後遺症較少,包括術後膝蓋前面疼痛和術後關節僵硬的風險較低,傷口較小,同時恢復也較快。但術後的功能可能會稍有限制。
而對於原本韌帶較鬆的患者,膝關節容易過度伸展者,可能導致原本的肌腱更為鬆弛,因此建議採用髕骨肌腱。

股四頭肌肌腱
對於已進行過重建手術但失敗的,考慮採用。截取肌腱較大,因此適合身高較高和較重的患者。截取肌腱會包含一邊的骨頭(髕骨),固定程度沒有髕骨韌帶那麼好。術後膝前疼痛較常出現。

異體移植物 (別人捐贈的)
對於已進行過重建手術但失敗的,或多條韌帶要重建者,也考慮採用。好處是,避免了採取其他肌腱所引起的後遺症(如疼痛、傷口等),固定性好。
然而,卻有感染的風險,包括愛滋病和C肝。在活動量大的年輕人中,失敗率比自體移植較高。

手術治療可能會發生的併發症
1、細菌感染。
2、若採用異體移植物,極為少數可能會有病毒感染風險(如肝炎和愛滋病)。
3、膕動脈損傷出血或腳麻,很少見。腳麻或無力,可能是暫時的也可能是永久的。
4、深層靜脈血栓形成,發生機率很少,但卻會有生命危險。
5、術後膝關節不穩定復發。
6、關節僵硬,活動度無法完全恢復。
7、若採用髕骨肌腱或股四頭肌肌腱移植者,可能會出現髕骨肌腱斷裂或髕骨骨折的風險。
8、兒童或青少年若太早進行重建手術可能會造成生長板損傷。
9、若採用髕骨肌腱移植者,可能會出現膝蓋前面疼痛的問題。

復健治療

無論採取保守治療或手術治療,復健治療都是重要的。
對於手術結果是否成功,復健治療是關鍵的因素,在術後應儘快進行復健。很多術後恢復良好、手術結果很成功的人,在手術後都進行過一段嚴格的復健。

復健治療的目的包括減少關節腫脹、減少術後膝前疼痛的後遺症、重新恢復膝關節的活動能力,以及平衡感和腿部肌肉控制能力的重新建立,大約需要4~6個月的復健時間。
在疼痛和腫脹消失後, 膝關節的活動度已恢復,同時,肌力和肌耐力也重新建立後,患者可逐漸開始恢復運動。

2013年3月12日 星期二

暈針

最近診所一位醫師發生了一件「暈針」的意外事件。還好是沒什麼大礙。

對於有經驗的針灸醫師來說,暈針其實一定都遇過幾次,不能說稀鬆平常,但一定都處理過。

暈針會有什麼症狀呢?

常見針灸的過程中出現頭暈、噁心、想吐或莫名一直打嗝、臉色發白,嚴重的甚至會昏厥。

暈針該如何處理呢?

對病患來說:

如果針灸過程中,出現了上面描述的症狀,或者,覺得很不舒服,一定要「立刻」請求協助,有時,出現不舒服的症狀到昏倒只有幾秒的時間。

對醫生來說:

一般的處理流程,首先立刻拔針,再協助病患躺下,若病患意識清楚,但頭暈噁心,可做適當的穴位按壓(如合谷、肩井),熱敷(氣海、關元等),讓病患喝點溫水,或含人參片,或喝點生脈飲。

若病患昏厥,這時可能要考慮急救的需要,除了尋求必要支援外,應先初步評估ABC(airway, breathing, circulation),如果ABC都沒有問題, 要做強力的穴位按壓(如合谷、肩井,人中、湧泉),甚至針刺穴位強刺激,配合熱敷。

看到這裡,應該覺得很可怕吧!

其實,暈針並不會很常出現,而絕大多數暈針都是輕微的,只有極為少數會真的昏厥,而通常真的昏厥的也常常一會兒(幾秒)就醒了,比較麻煩的是,有時昏過去不小心跌倒了可能會受傷。

對醫生來說,臨床的敏銳度還是要有的,對於病患在針灸過程中的反應,醫生應該要細心觀察,遇到過度恐懼的病患,施針要更謹慎,手法要更輕柔,或改用其他方式治療。

至於病患今天身體狀況不好,有時病患不見得會主動告知,所以,有時多囉嗦一點,多問幾句,也會有多一點警覺。
事實上,在針灸的意外事件中,「暈針」算是醫生比較不能控制的意外,因為會暈針常見的原因還是在患者的因素多。

怎麼說呢?

因為暈針最常見是心理過度恐懼,尤其是頭一次針灸的病患。

其次,就是身體狀況不好,比如說肚子餓血糖過低;或是身體過於疲倦,前一晚睡很少;或是原本就已經頭暈身體不舒服的。

所以以下請一定要注意喔!!!

---->如果你要針灸的話,請不要讓自己肚子太餓(不過也不能吃太飽)。

---->還有,如果身體狀況是很不好的,很疲倦、頭很暈、或是女生生理期正值量多時,請在治療前告訴你的醫生,讓他幫你評估適合的治療方式。

古人說過「暈針必效」,是說在暈針的時候,全身氣血會重新循環過,因此,對治療效果是有正面的幫助。嗯,這個我在臨床觀察來說,真的還不是很確定,不過,還是希望每一個來針灸的病患,都能平平順順,愉快的完成治療,所以,親愛的病人們,請一定要注意囉!再囉嗦一次,針灸時勿過餓,身體不舒服一定要講。好了!謝謝!

2013年3月4日 星期一

胃食道逆流--簡介和中西藥治療

          
你有過嗎?

你曾經在睡覺時感覺到胸口附近有灼熱感嗎?或老覺得喉嚨有東西卡住,吞不下去也吐不出來?或長期咳嗽怎麼吃感冒藥都好不了?甚至口腔常常有異味,但牙齒檢查都沒問題?
小心!也許你有胃食道逆流的問題喔!

好發族群

台灣地區罹患逆流性食道炎的人逐漸增多,根據一份2012年的統計,大約有12%的人有胃食道逆流的問題。
一般來說,男性、肥胖者、罹患代謝症候群者、飲食不正常、壓力大、抽煙、酗酒的人比較容易出現胃食道逆流。

有那些症狀

胃食道逆流就是胃中的東西逆流上來到食道,甚至到口腔。
最典型的症狀是心口灼熱和胃酸上逆。其他還可能有吞嚥困難、胸痛、喉炎、慢性咳嗽、睡眠障礙、氣喘、牙齒侵蝕等等。

發生原因

在正常情形下,食物從嘴巴經過食道進到胃,在食道和胃的交界,有一個叫「賁門」的括約肌,它可幫助食物進到胃後不會輕易逆流回食道。
一般有兩種情形容易產生胃食道逆流:一是賁門括約肌無法正常關閉;另一是胃酸分泌過多。

對身體的影響

長時間的胃食道逆流會對食道造成過多的刺激,造成食道潰瘍、發炎,少數人甚至會產生癌變。因此,還是不可輕忽。

西藥治療

在西藥的治療中,輕微偶發的胃食道逆流服用制酸劑(一般常見的胃乳片、胃散、胃藥等)會緩解症狀,一般常用的還包括H2受體拮抗劑(H2 blocker),和氫離子幫浦抑制劑(PPI),有的會搭配促腸胃蠕動藥物。

然而有些研究指出,氫離子幫浦抑制劑長期服用可能會有骨質疏鬆的疑慮,對於長期服用的病患,要注意是否有骨折的風險,需評估是否需補充鈣片及維他命D。

如何改善(生活習慣的調整)

生活習慣的調整是重要的,包括以下幾點:
睡前2小時內勿進食
適當的將床頭抬高一些
維持適當體重
少吃甜食
少喝刺激性飲料(包括咖啡、茶、碳酸飲料、酒等)
少吃不好消化食物(包括太油、太辣、糯米製食物等)
戒煙
飲食定時定量

在生活中適當疏解壓力,如運動、靜坐調息、戶外活動、適當的休假,充分的休息,等等.....,不要讓壓力無處可去,那麼身體才不會像隨時要爆炸的壓力鍋喔!

中醫治療

中醫的部分,常見以中藥治療,主要針對每個人身體的狀況來做調整,調整陰陽、寒熱、虛實、氣血等等問題,所以同樣的症狀,可能每個人吃的藥會不一樣,建議還是找醫生幫忙診斷,找到合適的處方。

一般常用的處方有很多,舉例來說:
實熱:葛根芩連湯
寒熱夾雜:半夏瀉心湯
虛寒:理中湯
氣虛:厚朴生薑半夏甘草人參湯
陰虛:益胃湯
氣鬱:小柴胡湯、柴胡疏肝湯
血瘀:血府逐瘀湯

胃食道逆流是很容易復發的疾病,因此,千萬不要症狀一解除就開始大吃大喝、沒有節制的飲食喔,隨時注意身體的感覺,只要稍有不對的感覺,就要注意一下囉!